رؤيا تنشر تفاصيل التحقيقات ولائحة الاتهام بقضية حادثة "مستشفى السلط"

كشفت لائحة الظن بقضية وفاة 7 أردنيين من مرضى كورونا داخل مستشفى السلط الحكومي بسبب انقطاع الاكسجين في اذار الجاري، واتهم على خلفيتها 13 طبيبا وموظفا من وزارة الصحة جراء الإهمال، تفاصيل ما حدث وفق ما توصلت له النيابة العامة.

القضية التي آثارت الرأي العام ودفعت بجلالة الملك عبدالله الثاني غاضبا إلى التوجه للمستشفى والإستماع من شهود عيان لما حدث، الأمر الذي انتهى بإقالة مدير المستشفى وتوقيفه على ذمة القضية، واستقالة وزير الصحة د. نذير عبيدات من حكومة بشر الخصاونة بأمر ملكي.

ووجهت النيابة العامة للموقوفين الـ 13 جرم التسبب بالوفاة بالاشتراك خلافا لاحكام المادة 343 و76 من قانون العقوبات مكرر 7 مرات بالنسبة للمشتكى عليهم جميعا .

اقرأ أيضاً : محكمة صلح جزاء عمان تعقد أولى جلساتها العلنية بقضية "مستشفى السلط" الأحد

ووفق ما جاء بلائحة الظن التي تنشر "رؤيا" أبرز ما جاء فيها لكونها جاءت على 25 صفحة والتي تفيد بتلقي النيابة العامة أخبارا يتعلق بحصول عدد من الوفيات في مستشفى الحسين- السلط الجديد بتاريخ 13-3-2021، حيث تم المباشرة بإجراء التحقيق والإستماع إلى عدد من شهود النيابة العامة.

وبإجراء الكشف والمعاينة والخبرات الفنية بمعرفة خبراء من ذوي الاختصاص والاطلاع على كافة البينات الخطية:

أنه بتاريخ 6\3\2021 بدأ مستشفى الحسين السلط الجديد باستقبال حالات مرضى كورونا وإدخالهم حسب الحالة إلى أسرة العزل أو أقسام العناية المتوسطة أو الحثيثة.

وبتاريخ 13\3\2021 وصل عدد مرضى كورونا في المستشفى إلى 159 مريض موزعين بواقع 127 مريض على أسرة العزل و25 مريض في العناية المتوسطة و6 مرضى في العناية الحثيثة، وفي ذات اليوم حدث نقص في الأكسجين أدى إلى انقطاعه عن المرضى الموضوعين على أجهزة التنفس نتج عنه 7 وفيات وبعد إجراء الكشف وتشريح جثث المتوفين تبين أن سبب الوفاة هو (انقطاع الأكسجين عن مرضى الإلتهاب الرئوي الناتج عن مضاعفات مرض كورونا) وبناء على هذه النتيجة فقد تم المباشرة بالتحقيق.

أولا: تم الكشف والمعاينة الفورية على خزانات الأكسجين في مستشفى الحسين السلط الجديد بمعرفة مهندس من مرتبات إدارة الوقاية والحماية الذاتية في المديرية العامة للدفاع المدني وثبت بالكشف الحسي أن خزاني الأكسجين موجود فيهما 160 لتر فقط والضغط فيهما 2.6 بار الأمر الذي يدلل أنهما فارغين تقريبا.

ثانيا: كما تم وفي ذات اليوم انتخاب فريق من الخبراء من ذوي الإختصاص وقدموا تقريرا بخبرتهم كانت أبرز نتائجها السبب المباشر لنفاذ الأكسجين الرئيسي هو تقصير في أداء مهمة الموظف المسؤول عن طلب تزويد الغازات واستقبالها وتخزينها في الخزانات والمستودعات الرئيسية بما يتناسب مع معدل استهلاك المستشفى للمادة خاصة في الظروف الراهنة وتبين من مجريات التحقيق أن المستشفى وعند إنشاؤه كان فيه خزان اوكسجين واحد بسعة 10 طن وعندما تم اعتماده لبدء استقبال حالات كورونا قامت وزارة الصحة بتزويد المستشفى بخزان أوكسجين إضافي بسعة 9 طن ليصبح في المستشفى خزانين أوكسجين بسعة 19 طن.

ويتم تزويدها بالغاز من خلال عطاء تقوم بتنفيذه شركة الغازات الأردنية وتبين بأن الشركة قامت بتزويد المستشفى بالغاز في آخر مرة يوم الخميس الموافق 11\3\2021 بسعة 1236 جالون من الأكسجين السائل بناءا على طلب المستشفى.

استثناء يوم الجمعة من تزويد الاكسجين

كما تبين أيضا بأن إدارة في المستشفى قد اعتادت على إستثناء يوم الجمعة من طلبات التزود بالاكسجين دون مبرر، خاصة وأن القطاعات الطبية فضلا عن جهات تزويدها بالمستلزمات الطبية ومنها الغازات الطبية مستثناة من الحظر الشامل.

كما أثبتت سجلات التزويد بالغاز أن الشركة تقوم بالتزويد بناء على طلب الجهة الطبية، وأظهرت السجلات أن الشركة قامت فعلا بتزويد مستشفيات حكومية وخاصة بالغاز بناءا على طلبها وأنها زودت في يوم الجمعة الموافق 12\3\2021 تسعة مستشفيات منها في أماكن مختلفة، ما يعني أن الشركة تقوم بالتزويد في جميع الأوقات وعلى مدار أيام الأسبوع حالما يطلب منها ما ينفي مسؤوليتها كونه لم يطلب منها التزويد .

ولا يفوت النيابة في هذا المقام ما ثبت لها من عدم وجود متابعة لجودة العمل وإتمامه من حيث إشعار الموظف إداريا بزيادة الطلب على الاكسجين في ظل الإرتفاع الملحوظ في حالات إشغال المستشفى بمصابي فيروس كورونا وتقع المسؤولية هنا على مدير المستشفى ومساعد مدير المستشفى للشؤون التزويد والخدمات.

ثالثا: كما اثبتت الخبرة التي أجريت على خزانات الأكسجين في المستشفى أنه يوجد 64 أسطوانة أوكسجين وأن آخر تعبئة لهذه الأسطوانات كان بتاريخ 3\3\2021 لـ 34 منها فقط أي قبل الحادثة بـ 10 أيام وقد تم استهلاك 24 أسطوانة منها قبل تاريخ الحادثة يوم 13\3\2021، وبعد وقوع الحادثة تم الإنتباه إليها وقام المستشفى بتعبئة الأسطوانات كاملة وعددها 64 أسطوانة ولم يطلب من هذه الشركة التزويد لإسطوانات الأكسجين قبل يوم الواقعة ما ينفي عنها المسؤولية.

 فشل في النظام الخاص بتحويل احتياط الأكسجين

كما تبين أن هناك فشل في النظام الخاص بتحويل احتياط الأكسجين (الخطة البديلة حال الإنقطاع من المصدر الرئيسي) تمثل بكون هذا النظام يتم تحويله يدويا وليس آليا فضلا عن عدم وجود رداد يمنع عودة الأكسجين للخزان الرئيسي من الأسطوانات كبديل حال نفاذ الأكسجين في الخزانات، ولم يتسن تفعيل التحويل اليدوي كون الموظف المسؤول عن ذلك وهو المشتكى عليه لم يكن موجودا وتم إبلاغه واستغرق حضوره إلى المستشفى حوالي الساعة.

وفي هذه الاثناء اضطرت الكوادر الطبية الأطباء والممرضين العاملين في الأقسام التي فيها مرضى على أجهزة التنفس إلى إنعاشهم يدويا وطلب إمدادات الدفاع المدني والمراكز الصحية المتاحة التي أرفدت المستشفى بعدد من أسطوانات الغاز وتم استخدام المتحركة منها مباشرة من الأقسام والأخرى ضمن النظام الرديف، لم تسهم كثيرا في رفع مستوى ضغط الأكسجين كون الخزانات الرئيسية للإمدادات كانت فارغة تماما.

واستمر انقطاع الأكسجين عن المرضى من الساعة 6:41 دقيقة صباحا ولغاية الساعه 9:19  دقيقة من صباح ذات اليوم، حيث قامت شركة الغازات الأردنية  بتزويد المستشفى بالأكسجين بعد الطلب منهم وبمجرد تعبئة الأكسجين بالخزانات عاد الأكسجين إلى أجهزة التنفس الإصطناعي ما ينفي وجود أي عطل او خلل فني في الخزان أو التمديدات.

"وكان المناوب الإداري من الساعة 4 من مساء يوم الجمعة وحتى الساعة 2 من صباح يوم الجمعة هو المناوب الإداري (المشتكى عليه طبيب مناوب إداري) الذي كان احرى به ان يتأكد من مدى جاهزية تقديم مثل هذه الخدمة قبل تسليم المناوبة سيما وأن غاز الأكسجين وكما ثبت أعلاه ينقطع مباشرة ودون سابق إنذار، ليتبين أن المستشفى يبقى دون مناوب إداري متفرغ يقوم على متابعته من الساعة الثانية ليلا ولغاية الساعة الثامنة صباحا وكل ذلك تم بموافقة مساعد المدير للشؤون الإدارية والفنية المشتكى عليه . 

"رابعا": ثبت أن الموظف المسؤول في مستشفى الحسين عن طلبات تزويد لغازات واستقبالها وتخزينها بالخزانات والمستودعات (المشتكى عليه) الذي يعمل ممرض قانوني على كادر التمريض وليس مؤهل لهذا العمل حيث  يتطلب في من يقوم بهذا العمل أن يكون من ذوي الاختصاصات بالغازات الطبيعية او هندسة الأجهزة الطبية والمسمى الوظيفي له فني غازات طبية فضلا عن عدم وجود مساعد او بديل له، وجاء تكليفه بهذه المهام مع أنه غير مؤهل ومختص بها من قبل مدير المستشفى المشتكى عله وبعلم من المساعد لشؤون التمريض المشتكى عليه ،ومساعد مدير المستشفى لشؤون التزويد والخدمات المشتكى عليه .

وفي ضوء وجود قسم للأجهزة الطبية في المستشفى يرأسه المشتكى عليه (رئيس قسم الأجهزة الطبية في المستشفى ) كان بالإمكان اكتشاف نقص الاكسجين وتفادي انقطاعه لو قام بتوزيع المهام بين مهندسي  القسم لجميع أيام الأسبوع بما في ذلك يومي الجمعة والسبت وهما يوم الحادثة واليوم الذي سبقه، اذ ان من شان تفقد ضغط الاكسجين لدى المرضى في يوم الجمعة واكتشاف أي خلل في نظام الاكسجين في المستشفى الا ان المشتكى عليه ،كان يقوم بتوزيع المهندسين على أيام الأسبوع بواقع مناوبتين الأولى (أحد، ثلاثاء، خميس) والثانية (اثنين واربعاء) ويستثنى يومي الجمعة والسبت من المناوبة دون مبرر لذلك سيما في ظل الظروف الاستثنائية الراهنة بسبب زيادة عدد الإصابات والادخالات والوفيات من مرضى كورونا ".

 لم يتم الاستفادة من الكادر الصحي في المستشفى بالشكل الأمثل.

ووفق ابرز ما جاء في البند الخامس: فيما يتعلق بالكادر الصحي في المستشفى فقد ثبت ومن خلال شهادات الشهود وسجلات وزارة الصحة انه يزيد على 330 طبيب و 450 ممرض، لم يتم الاستفادة منهم بالشكل الأمثل على نحو ينسجم مع الحدث الطارئ المستجد المتمثل باستقبال مرضى كوفيد 19 وأن مرد الخلل في التوزيع هو الإهمال من إدارة المستشفى ممثلة بمدير المستشفى،ومساعده لشؤون التمريض ،ومساعده للشؤون الإدارية والفنية والذين كان يتوجب عليهم وفي ضوء ما يشهده المستشفى من نسبة في أعداد مرضى كورونا حتى انها وصلت يومي 12و13 آذار الى 159 مريض أي ما نسبته حوالي 50% من الطاقة الاستيعابية للمستشفى يشرف عليهم ووفق كشف الأطباء والممرضين  8 أطباء و12 ممرض بتاريخ 12  اذار ،وبالرجوع للكاميرات تبين أنهم كانوا 7 أطباء و18 ممرض بتاريخ 13 اذار وهو عدد قليل مقارنة مع عدد المرضى لم يمكن الكوادر الطبية والتمريضية من متابعة حالتهم والخدمات التي يحتاجونها ومنها مراقبة نسبة ومستويات الاكسجين، إضافة الى ان بعض الأطباء كانوا بتخصصات ليست ذات علاقة بمرضى الكورونا كأطباء أسرة والجراحة والعظام وبالتالي لم يكونوا على مقدرة بالتعامل مع حالات مرضى الكورونا، ويقوموا بالرجوع فيها إلى أطباء الباطني الموجودين معهم في المناوبة وعددهم غير كاف للقيام بمسئولياتهم   ..."

ووفق أبرز ما جاء فيما ورد بما يتعلق بالبند السادس: ومن الوقائع الثابتة أيضا أن مدير مديرية الشؤون الصحية لمحافظة البلقاء وحسب المهام والمسؤوليات الرئيسية وفقا للوصف الوظيفي لمدير الصحة وتحديدا في البند السادس عشر منه قد أشارت الى مسؤوليته عن متابعة إدامة التزويد في المواقع المختلفة مراكز صحية مستودعات مستشفيات والذي تبين أنه لم يسبق له ان قام بعمل أي زيارة للمستشفى لتلك الغاية ولا يمنعه مانع من القيام بدوره في ذلك .....

سابعا : أثبتت الخبرة التي أجريت من قبل الخبراء أن نظام التحويل للاسطوانات يدوي وليس إلى فضلا عن عدم وجود رداد يمنع رجوع الاكسجين من الاسطوانات التي الخزانات وهو خط الطوارئ بعد نفاذ التنك الرئيسي مرده خطأ تشغيلي اذ ان نظام التحويل للاكسجين بالاصل الي،وقام المشتكى عليهما باغلاق المحابس والصمامات  وثبت أيضا سبب عدم وجود رداد يمنع رجوع الاكسجين من الأسطوانات الى الخزانات هو خطأ في التنفيذ الذي تم بإشراف المشتكى عليه رئيس مجموعة الغازات الطبية في وزارة الصحة والمشتكى عليه رئيس قسم الأجهزة الطبية في مستشفى السلط الجديد وهو الأمر الذي أدى الى فشل نظام الأسطوانات الرديفة.

 كما ثبت ومن خلال الخبرة الفنية والمبررات الخطية على أن نظام معطل في جزئية BMS.

الغازات في المستشفى ولم تتم متابعته من قبل المشتكى عليه بصفته رئيس قسم الأجهزة الطبية والذي لم يتقدم بأي طلبات صيانة بالرغم من إمكانية صيانة هذا النظام كونه لا يزال ضمن فترة الكفالة ،إضافة إلى عدم وجود أي إنذار بخصوص الاكسجين بشكل خاص من خلال نظام ( بي ام اس) للفترة الواقعة 12و13 آذار أي وقت وقوع الحادثة ولكامل الفترات السابقة بسبب تعطل لوحات التحكم .

ثامنا: أما بخصوص المشتكى عليهما أمين عام وزارة الصحة  ومساعد الأمين العام للشؤون الفنية والصحية ومساعد الأمين العام لشؤون الخدمات ومدير مديرية الهندسة الطبية وبالرجوع للوصف الوظيفي لكل منهم والذي يلزمهم بالمتابعة والإشراف فيما يتعلق بأمور الخدمات والأجهزة الطبية والتزويد وإجراء الزيارات الميدانية بخصوص ذلك وتكليف شخص بمهمة مراقبة مخزون الاكسجين في المستفى سيما وان قسم مرضى كورونا في مستشفى السلط الحكومي 

الذي قد تم افتتاحه حديثا وكان من المتوجب على كل منهم وكل من جهته التأكد والتثبت من مدى استعداد وجاهزية المستشفى والخدمات المطلوبة لهذا القسم تحديدا وعلى رأسها ضمان امداد المرضى بالاكسجين وهذا من جهة فيما يتعلق بهم جميعا.

ومن جهة أخرى فقد قصر المشتكى عليه بصفته مدير مديرية الهندسة الطبية وبما له من صلاحيات من التأكد من صلاحية نظام الإنذار لامدادات المستشفى بالغازات وغاز الاكسجين على وجه التحديد ،فضلا عن انه قد تبين بأن قسم الأجهزة الطبية لا يتواجد أي من موظفيه فعليا في يومي الجمعة والسبت وهو الذي صادف يوم الحادثة واليوم الذي سبقه في المستشفى خصوصا في ظل الظرف الطارئ المتعلق بزيادة عدد المرضى بسبب جائحة كورونا 

تاسعا: إمعانا من النيابة العامة في ملاحقة أي مقصر كان من الممكن ان تحقق مساءلة قانونية وحفاظا منها على الأدلة والبينات التي ممكن أن تتأثر لاحقا بمرور الوقت فقد أجريت الخبرة الطبية  للتحقق من مرضى الأقسام التي تعرضت لنفاذ الاكسجين فيها وبيان الحالة الصحية لهم ما قبل نفاذ الاكسجين والحالة الصحية ما بعد ذلك وبيان فيما إذا كان لنفاذ الاكسجين دور في تدهور حالتهم الصحية والتي أجريت بمعرفة الخبراء، فقد تبين أن عدد الحالات التي تعرضت لتدهور وضعها الصحي 11 حالة من أصل 58 مريض كان قد تم ادخالهم في الأقسام التي تعرضت لانقطاع الاكسجين ...، حيث جاءت الخبرة الطبية للمذكورين بعدم وجود ما يدل على حصول مضاعفات ذات أهمية نتيجة التعرض لانقطااع الكسجين من ناحية الامراض الصدرية الا انه وسندا لنص المادة 3 من قانون أصول المحاكمات الجزائية، وحيث أن هنالك قيد حرية النيابة العامة بتحريك دعوى الحق العام فيما يتعلق بجرم التسبب بالإيذاء الذي من الممكن إسناده للمشتكى عليهم وفي ظل عدم تقديم أي شكوى من قبل المتضررين لم يتم إسناد أي مادة جرمية لهم بهذا الخصوص.